Einfach erklärt
Ein hoher Blutdruck kann das Risiko für einen weiteren Schlaganfall und Herzprobleme erhöhen. Studien zeigen aber, dass nicht für alle Menschen dasselbe Blutdruckziel passt: Nach einem Schlaganfall kann ein besonders niedriger Wert helfen, bei Menschen mit Typ-2-Diabetes zeigte sich dieser Vorteil nicht. Deshalb müssen Behandlung und Kontrollen zur jeweiligen Person passen.
Warum reicht es nicht, den hohen Blutdruck einfach festzustellen?
Ein Blutdruckwert ist mehr als eine Zahl, die bei einem Arztbesuch notiert wird. Nach einem Schlaganfall kann anhaltend hoher Blutdruck das Risiko für einen weiteren Schlaganfall erhöhen. Ihn zu behandeln, ist deshalb ein wichtiger Teil der Vorbeugung. Doch zu wissen, dass die Behandlung wichtig ist, heißt noch nicht, dass sich die empfohlenen Zielwerte leicht erreichen lassen. Wie Bruce Ovbiagele vom Neuroscience Institute der University of California, San Francisco, anmerkte, erreicht etwa ein Drittel der Menschen nach einem Schlaganfall diese Ziele nicht.
Auch die langfristige Einnahme der Medikamente ist eine Herausforderung. Ein Jahr nach einem Schlaganfall hat etwa jeder fünfte Überlebende die blutdrucksenkenden Medikamente abgesetzt. Diese Beobachtung erklärt nicht, warum die Betroffenen die Behandlung beenden. Sie macht aber deutlich, dass es nicht genügt, das passende Medikament auszuwählen. Nötig sind regelmäßige Kontrollen, eine verständliche Kommunikation mit den Patienten und eine gute Abstimmung zwischen den behandelnden Stellen.
Komplizierter wird die Behandlung, wenn weitere Erkrankungen hinzukommen. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes müssen mehrere gesundheitliche Faktoren berücksichtigt werden. Wird der Blutdruck sehr stark gesenkt, kann es außerdem erforderlich sein, die Nierenfunktion und bestimmte Blutwerte zu überwachen. Die Zahlen allein beantworten daher nicht, welche Behandlung die richtige ist. Dafür muss man auch wissen, wer an einer Studie teilgenommen hat, welche Ergebnisse untersucht wurden und wo die Grenzen der jeweiligen Untersuchung liegen.
Ein bekanntes Medikament wird schon früh nach einem Schlaganfall erprobt
In der Studie REDUCE untersuchten die Forschenden einen anderen Zeitpunkt für den Einsatz eines älteren und preiswerten Medikaments: Spironolacton. Es gehört zu den harntreibenden Mitteln und kommt bei der Behandlung von Bluthochdruck normalerweise erst später zum Einsatz, nachdem drei andere Medikamente nicht zum gewünschten Ergebnis geführt haben. Die Studie prüfte, ob ein früherer Beginn nach einem Schlaganfall den Betroffenen helfen könnte, einen niedrigeren Blutdruck zu erreichen.
Nach drei Monaten hatten die Teilnehmenden, die Spironolacton erhielten, häufiger einen Blutdruck unter 130/80 mmHg als diejenigen, die nach dem Schlaganfall die übliche Behandlung bekamen. Jordana Cohen von der Perelman School of Medicine der University of Pennsylvania stellte diese Ergebnisse vor. Gemessen wurde dabei der Blutdruck. Die Studie war nicht darauf ausgelegt festzustellen, ob das Medikament tatsächlich die Zahl der Herzinfarkte, erneuten Schlaganfälle oder Todesfälle senkt.
Cohen erklärte, frühere Untersuchungen hätten einen Rückgang des Blutdrucks um nur 7 mmHg mit einem um 38 % niedrigeren Risiko für einen erneuten Schlaganfall in Verbindung gebracht. Wichtig ist jedoch, diesen Zusammenhang von dem zu unterscheiden, was REDUCE selbst untersucht hat: Im Mittelpunkt der Studie stand die Senkung des Blutdrucks, nicht die Zahl der Herz-Kreislauf-Ereignisse. Außerdem wurden die Ergebnisse bei der Präsentation als wissenschaftliche Zusammenfassung vorgestellt und waren zu diesem Zeitpunkt noch nicht in einer medizinischen Fachzeitschrift veröffentlicht.
Dass Spironolacton leicht verfügbar und günstig ist, weckte dennoch das Interesse von Forschenden und Kommentatoren. Ovbiagele bezeichnete den früheren Einsatz des Medikaments als einen Ansatz, den es sich anzusehen lohne – insbesondere angesichts der Schwierigkeiten, die Blutdruckziele zu erreichen, und der Tatsache, dass manche Überlebende ihre Medikamente absetzen. Die Ergebnisse bedeuten allerdings nicht, dass jeder Mensch nach einem Schlaganfall automatisch mit Spironolacton beginnen sollte. Die Wahl der Behandlung und die Kontrolle ihrer Wirkung bleiben Aufgabe des medizinischen Teams, vor allem wenn weitere gesundheitliche Faktoren eine Rolle spielen.
Ist ein niedrigerer Blutdruck nach einem Schlaganfall besser?
Eine größere brasilianische Studie ging einer anderen Frage nach: Führt ein systolischer Zielwert von 120 mmHg oder darunter zu besseren Ergebnissen als das herkömmliche Ziel von unter 140 mmHg? Der systolische Wert ist die obere Zahl bei einer Blutdruckmessung. Er beschreibt den Druck in den Arterien, wenn das Herz Blut in den Körper pumpt. Geleitet wurde die Studie OPTIMAL-STROKE von Jessel Sampaio von der Universidade Federal de São Paulo. Die Ergebnisse wurden im New England Journal of Medicine veröffentlicht.
Während einer vierjährigen Nachbeobachtung erlitten die Teilnehmenden, deren Behandlung auf den niedrigeren Zielwert ausgerichtet war, seltener einen Todesfall oder ein Herz-Kreislauf-Ereignis als jene, bei denen der Blutdruck auf unter 140 mmHg gesenkt werden sollte. Zu den nicht tödlichen Ereignissen zählten Herzinfarkte und Schlaganfälle sowie Krankenhausaufenthalte wegen Brustschmerzen oder Herzinsuffizienz. Verglichen wurde also nicht nur ein Blutdruckwert in der Arztpraxis: Die Studie erfasste auch gesundheitlich bedeutsame Folgen, die sich im Laufe der Jahre zeigten.
Ein niedrigerer Zielwert sollte jedoch nicht ohne ärztliche Begleitung angestrebt werden. Unter Umständen müssen dabei die Nierenwerte kontrolliert werden, weil Änderungen der Behandlung bestimmte Nierenwerte beeinflussen können. Otavio Berwanger vom Imperial College London, Vorsitzender des Lenkungsausschusses der Studie OPTIMAL, sagte, die Studie habe keinen Anstieg von Nierenversagen im Endstadium, der Notwendigkeit einer Dialyse oder der Sterblichkeit gezeigt. Allerdings veränderten sich einige Werte der Nierenfunktion und die Werte der Elektrolyte. Das sind Salze und Mineralstoffe im Körper. Die Veränderungen passten zu den Wirkungen harntreibender Medikamente oder zu Unterschieden darin, wie viel Wasser die Patienten tranken.
Diese Einzelheiten sind wichtig, um die Ergebnisse richtig einzuordnen. Die Studie spricht dafür, dass ein niedrigeres Blutdruckziel für die untersuchte Gruppe Vorteile haben kann. Sie macht die ärztliche Abwägung jedoch nicht überflüssig. Zur sicheren Umsetzung einer solchen Behandlung gehört auch die Kontrolle der Nierenfunktion und der Elektrolyte. Sie ist kein nebensächlicher Schritt, den man bei dem Versuch, einen ehrgeizigeren Zielwert zu erreichen, einfach weglassen kann.
Bei Menschen mit Diabetes zeigte sich ein anderes Ergebnis
Die Studie OPTIMAL-DIABETES ergab dagegen keinen Vorteil, wenn bei Menschen mit Typ-2-Diabetes ein systolischer Blutdruck unter 120 mmHg statt unter 140 mmHg angestrebt wurde. Untersucht wurden schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse und Todesfälle. Bei diesen Ergebnissen zeigte sich kein Rückgang durch das niedrigere Ziel. Auch diese Studie wurde im New England Journal of Medicine veröffentlicht.
Carla Santo vom Israelita Albert Einstein Hospital in São Paulo stellte die Ergebnisse vor. Sie wies darauf hin, dass der optimale Blutdruckzielwert für Menschen mit Diabetes weiterhin diskutiert wird. Das neutrale Ergebnis bedeutet weder, dass die Behandlung von Bluthochdruck für diese Menschen unwichtig wäre, noch, dass eine Blutdrucksenkung grundsätzlich nichts bringt. Es besagt vielmehr, dass die Studie bei den untersuchten Teilnehmenden keinen Vorteil des niedrigeren der beiden festgelegten Zielwerte für schwere Ereignisse oder Todesfälle nachweisen konnte.
Dieses Ergebnis unterscheidet sich von dem der Studie OPTIMAL-STROKE, obwohl beide Studien einen systolischen Zielwert unter 120 mit einem Wert unter 140 mmHg verglichen. Der Unterschied zeigt, warum dieselben Zahlen nicht automatisch zu einer allgemeinen Regel für alle Patienten führen. Ob jemand Diabetes hat, bereits einen Schlaganfall erlitten hat oder mit anderen gesundheitlichen Faktoren lebt, kann beeinflussen, wie ein passendes Ziel bewertet werden sollte. Die vorliegenden Ergebnisse erklären nicht jeden einzelnen Unterschied. Sie sprechen aber dafür, nicht anzunehmen, dass eine Behandlung, die einer Gruppe nützt, bei einer anderen dasselbe bewirkt.
Shauna Nesbitt vom UT Southwestern Medical Center wies darauf hin, dass sich die Zusammensetzung der Teilnehmenden zwischen den Studien unterscheidet. Dazu zählen Unterschiede zwischen Männern und Frauen sowie zwischen jüngeren und älteren Menschen. Auch eine längere Nachbeobachtung sei wichtig. Nesbitt zufolge stellt das Ergebnis bei Menschen mit Diabetes frühere Erkenntnisse zugunsten einer intensiveren Behandlung nicht unbedingt infrage. Es könnte vielmehr dazu anregen, genauer hinzusehen, statt unterschiedliche Patienten in einer einzigen Gruppe zusammenzufassen. Entscheidend ist nicht nur, welcher Blutdruck angestrebt werden sollte, sondern auch, für wen, unter welchen Bedingungen und mit welcher Intensität der medizinischen Begleitung.
Für die Behandlung braucht es ein Team – nicht nur einen Zielwert
Selbst wenn die Behandlungsziele klar sind, kann die Organisation der Versorgung ihre Umsetzung erschweren. Ovbiagele zufolge liegt die Zuständigkeit bei Menschen nach einem Schlaganfall mitunter bei unterschiedlichen Fachbereichen: Im Krankenhaus ist zunächst ein Neurologe für sie zuständig, nach der Entlassung übernimmt die hausärztliche Versorgung. Weitere Fachrichtungen, etwa die Nephrologie, können hinzukommen, wenn die Nierenfunktion überwacht oder die Medikation angepasst werden muss. Damit stellt sich ganz praktisch die Frage, wer die Behandlung koordiniert, die Messwerte überprüft und darauf achtet, dass der Patient den vereinbarten Plan weiterverfolgt.
Cheryl Bushnell von der Wake Forest University sieht die Herausforderung nicht immer darin, herauszufinden, was zu tun ist. Oft gehe es vielmehr darum, die Umsetzung zu organisieren. Den Blutdruck nach einem Schlaganfall zu senken, kann im Alltag besonders dann kompliziert sein, wenn sich Neurologie, Nephrologie und hausärztliche Versorgung die Verantwortung teilen. Werden Informationen nicht klar weitergegeben, kann es schwierig sein, die Behandlung anzupassen oder ihre Wirkung zu kontrollieren – selbst wenn ein geeignetes Medikament verfügbar und ein Zielwert festgelegt ist.
In den USA kommt hinzu, dass es zwischen der Versorgung im Krankenhaus und der Betreuung in verschiedenen Praxen größere Lücken geben kann. Auch lassen sich Ergebnisse aus einer klinischen Studie nicht automatisch überall erfolgreich in die medizinische Praxis übertragen. Dafür braucht es einen Plan für die Nachsorge, eine regelmäßige Überprüfung der Medikamente und – wenn es die Situation erfordert – Untersuchungen der Nierenfunktion und der Elektrolyte. Das sind keine bloßen Verwaltungsfragen, die mit der Behandlung nichts zu tun haben. Sie entscheiden mit darüber, ob sich der Blutdruck dauerhaft und sicher kontrollieren lässt.
Was zeigen die Studien zusammengenommen?
Die drei Studien zeichnen ein differenzierteres Bild als die einfache Regel, dass ein möglichst niedriger Blutdruck für alle Menschen am besten sei. REDUCE untersuchte, ob Spironolacton nach einem Schlaganfall früher eingesetzt werden sollte. Nach drei Monaten erreichten damit mehr Teilnehmende einen Blutdruck unter 130/80 mmHg. Ob sich dadurch die Zahl der Herz-Kreislauf-Ereignisse verringerte, wurde in der Studie jedoch nicht untersucht. OPTIMAL-STROKE wiederum deutete darauf hin, dass ein systolischer Zielwert von 120 mmHg oder darunter bei Menschen nach einem Schlaganfall Vorteile gegenüber einem Zielwert unter 140 mmHg haben kann. Die Ergebnisse wurden über vier Jahre erfasst.
OPTIMAL-DIABETES fand dagegen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes keinen Hinweis darauf, dass ein Zielwert unter 120 mmHg im Vergleich zu unter 140 mmHg schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse oder Todesfälle verringert. Die Ergebnisse dürfen deshalb nicht zu einem einzigen Urteil zusammengezogen werden. Ebenso wenig sollte man die Schlussfolgerung einer Studie ungeprüft auf eine Patientengruppe übertragen, die sie gar nicht untersucht hat. Wichtig ist auch, welche Größen die jeweilige Studie erfasst hat: eine Veränderung des Blutdrucks, das Auftreten von Komplikationen oder Todesfälle. Das sind unterschiedliche Ergebnisse und sie bedeuten nicht dasselbe.
Die wichtigste Botschaft lautet: Die Kontrolle des Bluthochdrucks bleibt ein zentraler Teil der Behandlung. Um den bestmöglichen Plan zu finden, muss jedoch die gesamte gesundheitliche Situation berücksichtigt werden. Dazu gehören ein früherer Schlaganfall, Diabetes, die Nierenfunktion, die Möglichkeit, Medikamente dauerhaft einzunehmen, und die Abstimmung zwischen den behandelnden Stellen. Diese Faktoren helfen zu entscheiden, ob ein niedrigerer Zielwert geeignet ist und wie er sicher erreicht werden kann. Ein einziges Ziel für alle würde die Unterschiede übergehen, die in den Studien sichtbar wurden.
Fazit
Die in Chicago vorgestellten Forschungsergebnisse unterstreichen, dass die Blutdruckkontrolle nach einem Schlaganfall mehr Aufmerksamkeit verdient. Ein verbreitetes Medikament wie Spironolacton könnte bei einem frühen Einsatz dazu beitragen, den Blutdruck zu senken. Ob es auch tatsächlich gesundheitliche Ereignisse verhindert, muss jedoch noch geklärt werden. OPTIMAL-STROKE zeigte über vier Jahre einen möglichen Vorteil eines systolischen Zielwerts von höchstens 120 mmHg gegenüber einem Zielwert unter 140 mmHg. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes fand OPTIMAL-DIABETES diesen Vorteil nicht. Angesichts der unterschiedlichen Ergebnisse sind eine individuell abgestimmte Behandlung und regelmäßige Kontrollen entscheidend. Ebenso wichtig ist eine bessere Zusammenarbeit der behandelnden Ärzte, damit Patienten auf ihrem Weg durch die verschiedenen Versorgungsbereiche nicht den Anschluss verlieren.